自2月9日國務院辦公廳發布《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號）文件之后，賽柏藍第一時間轉發的文件內容、官方權威解讀、專家點評等內容受到行業高度關注，這幾天民間的各類解讀分析更是刷屏，各種信息滿天飛，成為業界全民討論的熱點，但還是有很多對醫藥企業影響非常巨大的關鍵信息，似乎被業界忽略，沒能引起足夠的關注，今天賽柏藍挑出一條與大家交流。

　　▍藥改新政松綁管制：“二次議價”禁令大放開

　　在“國辦發〔2017〕13號”文件，第九條明確提出：“完善藥品采購機制。在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許公立醫院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯合帶量、帶預算采購。”

　　參與過該政策制定過程的專家向賽柏藍表示，文件的這一改革內容是一個大突破，等于過去多年以來，在國家政策文件層面“禁止醫院采購藥品二次議價”的“禁令”大放開，允許醫院聯合帶量、帶預算采購，相當于賦予了各地醫院可以名正言順進行藥品采購自主議價，即通常所稱的“二次議價”的合法權利。

　　與此同時，在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區，允許醫療機構自主議價采購的改革，這也印證了在上月國務院醫改辦召開的由全國各省醫改負責人出席的“全國醫改研討班”上相關領導的講話精神。

　　該專家進一步向賽柏藍表示，該政策是國是符合中央精神以及相關改革原則的（特別是醫保方面的改革），使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用，是中央要求推進供給側結構性改革的重大原則。

　　在價格改革方面，國家在2015年下發了級別最高的改革文件，即“中發[2015]28號”文件《中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見》中明確提出：價格機制是市場機制的核心，市場決定價格是市場在資源配置中起決定性作用的關鍵。在該文件的第二章第七條中針對藥品價格明確提出“進一步完善藥品采購機制，發揮醫保控費作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。”顯然，逐步放開醫院自主議價（即通常所稱的“二次議價”），是符合中央的改革精神的，是大勢所趨，只是，在改革轉型的過渡階段，廣大醫藥企業需要作好迎接的各項準備，否則市場管控會非常被動。

　　賽柏藍注意到，醫院采購藥品“二次議價”的提法首次出現在官方正式的文件中是2010年7月，當時國家衛生部發布的“衛規財發[2010]64號”文件《關于印發醫療機構藥品集中采購工作規范的通知》，該文件第三十六條要求，醫療機構按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。嚴格對藥品采購發票進行審核，防止標外采購、違價采購或從非規定渠道采購藥品。

　　這一“禁令”成為多年以來醫療機構和藥品供應商合作中，醫院不能夠隨意進行價格談判或者說叫壓低價格（低于省級招標采購平臺中標價）的重要政策依據。

　　有關藥品招標采購的大文件，在2015年國務院發布的“國辦發〔2015〕7號”文件，即《國務院辦公廳關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，以及隨后“國衛藥政發〔2015〕70號”文件即《國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》出臺，雖然沒有在文件中對是否“禁止醫院二次議價”進行明確，但在10月份國家衛計委下發了《關于公立醫院醫藥集中采購工作中幾個問題的補充通知》，在該通知中明確要求，杜絕糾正醫院違規網下采購和以各種名目要求企業返點、返款、建立“賬外賬”等形式的二次議價，對違規醫院及其主要負責人要建立約談、問責制度，視情節輕重給予通報批評、責令其限期改正、降級撤職等處理。

　　業內人士認為，這算是國家文件中，對禁止醫院采購藥品“二次議價”最嚴厲、最明確的要求。

　　過去多年以來，雖然在國家層面的文件中有關禁止醫院二次議價的要求非常明確，似乎給了藥企一個“定心丸”，但在各地醫院采購藥品的實際操作層面，不少醫院在藥品采購中擅自進行“二次議價”也大量存在，由于在國家政策層面是不允許的（沒有放開），所以進行的有些“偷偷摸摸”，不敢太明目張膽，但隨著“國辦發〔2017〕13號”文件的出臺，賦予了醫院藥品采購“二次議價”的合法權利，毫無疑問，全國各地醫院“二次議價”的積極性將“高漲”，藥企如何迎接，需要做好準備了。

　　▍醫保支付改革落地：“二次議價”大面積推開

　　當然，文件說的是“在全面推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區”，那就需要看看文件對醫保改革提出的要求，以及醫保改革即將出臺的文件是怎么樣的了。

　　 “國辦發〔2017〕13號”文件的第十六條要求，強化醫保規范行為和控制費用的作用。加強醫保基金預算管理，大力推進醫保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合型付費方式，合理確定醫保支付標準，將藥品耗材、檢查化驗等由醫療機構收入變為成本，促使醫療機構主動規范醫療行為、降低運行成本。

　　至于醫保付費機制的改革，賽柏藍在此暫不作分析（但影響非常重大），僅僅對文件提出的“合理確定醫保支付標準，將藥品耗材、檢查化驗等由醫療機構收入變為成本，促使醫療機構主動規范醫療行為、降低運行成本”說幾句，關于醫保藥品支付標準的制定及實施，某種程度上說，仍然建立在以現有付費機制（按項目付費）的基礎上的一個政策安排。

　　關于醫保藥品支付標準的政策《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見》國家人社部早已起草完畢，只待擇機公布，媒體披露的信息已經很多了。

　　根據媒體披露，文件中關于支付標準的使用，分成三種情況：

　　一是定點醫療機構藥品實際銷售的價格等于支付標準的，醫保基金和參保人員均以支付標準為基礎支付費用；

　　二是定點醫療機構藥品實際銷售的價格低于支付標準的，醫保基金以支付標準為基礎支付費用，參保人員以實際銷售價格為基礎支付費用；

　　三是按藥品通用名制定支付標準的情況下，定點醫療機構向參保人員出售藥品的價格高于支付標準的，醫保基金仍以支付標準為基準支付費用，在臨床必需、患者知情同意的前提下，參保人員以實際銷售價格為基準，按照醫保規定的個人分擔比例支付費用。

　　假定某個藥品的支付標準為100元（假設中標價也是這個數）、醫保基金報銷支付80%、參保人員個人自付20%為例，第一種情況就不說了，在第二種情況下，如果醫院議價后藥品實際采購價格為80元，則醫保基金仍支付80元，參保人員支付16元，即醫療機構實際收到96元，可以盈余16元；在第三種情況下，如果藥企以優質優價單獨定價為名，堅決不降價，醫院采購藥品實際價格為150元，則醫保基金仍然只支付80元，參保人員支付30元，即醫療機構實際收到110元，醫院需要虧空40元。

　　各位醫藥企業注意了，通過以上分析，大家應該清楚了，若醫保支付標準制定實施、醫院二次議價全面放開，在這種情況下，醫院每議價每砍下一塊錢，幾乎就是一塊錢的凈利潤（當然按照醫保支付比例核算），在這種利益驅動下，醫院二次議價的動力會怎么樣呢？

　　如果醫院蠻橫議價砍價，作為藥企，是降還是不降呢？據了解，目前在某些地方，已經出現，如果不返利醫院就不回款，或者醫院直接按照開票價匯款90%甚至更低，其他不管了。

　　問題是，當醫保支付標準政策出臺，全國各地逐步實施之后，醫院大面積開始二次議價，藥企應該怎么辦？是直接降低開票價，還是通過返利形式變相降低價格（像應對三明那樣）？如果采取返利的形式降低價格，那么返利部分票據如何處理（帳做不平，除非醫院給開票）？若為了避免賬務處理的麻煩，直接采取降價開票（符合國家政策）。

　　那么問題來了：根據國家人社部等部委即將發布的《關于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見》的規定，醫保藥品的支付標準主要依據藥品實際市場交易價格、數量等因素制定，也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區價格參考、藥物經濟學評價等因素和辦法，通過加權平均、中位數或者分位數等方式計算相應品規的平均價格，并以此為基礎確定支付標準。采取返利形式讓利給可以合法“二次議價”的醫院，企業賬務難以處理，采取直接降價開票的形式讓利給醫院，卻面臨著被“降低醫保支付標準”的風險。

　　藥企難辦呀，請問各位藥企的高管，特別是主管營銷的老總們，你們想好了嗎？看來，醫藥企業原來的營銷規則可能真的快行不通了！